刘梅林教授:老年人阿司匹林个体化治疗

时间:2019-07-22 来源: 国际新闻

作者:北京大学第一医院老年医学刘梅林

阿司匹林广泛用于抗血小板治疗,抗血小板治疗实际上是血栓治疗领域的双刃剑,可降低缺血风险并增加出血风险。本文重点介绍了老年人阿司匹林个体化治疗的进展,并进行了系统评价。

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阿司匹林用于老年人一级预防

阿司匹林是预防和治疗心血管疾病的基本药物。多年来,我们已经进行了大量的临床研究,以寻求其安全目标值,包括二级预防研究和一级预防研究。

今天我们不关注二级预防,因为在二级预防领域,阿司匹林在降低死亡率和心血管事件方面的作用非常明显。有争议的是,阿司匹林在一级预防中的主要应用是,一些研究显示阿司匹林引起的出血风险增加。虽然它可以减少心血管事件,但全因死亡率的降低并不理想。这也是早年。从阿司匹林的一级预防实践中得出的结论。

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多年来,我们一直担心老年人在服用阿司匹林时更容易出现不良反应。下表显示了使用阿司匹林的50至85岁老年人出血事件的统计数据。在50至54岁的人群中,阿司匹林出血的风险相对较低。 80岁人口出血风险为。胃肠道出血或颅外出血的风险显着增加。男性从0.44增加到2.95,这种增加的倍数与年龄之间的关系非常接近。因此,在老年人群中,尤其是60岁以上的老年人群中,阿司匹林的使用需要高度重视。

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最近,一些与阿司匹林有关的临床研究已经发表。 “新英格兰杂志”上发表的几篇重要文章反映了近年来在阿司匹林一级预防方面所做的一些研究,也为我们提供了非常重要的启示。

ARRIVE研究显示,阿司匹林和安慰剂组之间的主要终点事件没有统计学上的显着差异,这意味着阿司匹林在预防心血管死亡和心血管事件方面无效。在安全性方面,阿司匹林治疗组有轻度胃肠道出血事件且没有致命或严重不良事件,但阿司匹林治疗组的胃肠道出血事件明显高于安慰剂组。的。

ASCEND研究主要是回答糖尿病患者是否应该使用阿司匹林的问题。在服用100毫克阿司匹林的老年糖尿病患者中,阿司匹林确实可以减少心血管事件或实现部分预防心血管事件,但出血的风险抵消了阿司匹林的益处,因此整个实验没有显示阿司匹林的良好治愈效果。

针对70岁以上健康老年人的ASPREE研究结果表明,阿司匹林不会降低全因死亡率,也不能减少癌症相关死亡,甚至不会增加主要和次要事件分析的趋势。在没有残疾的情况下延长五年的寿命也是不可能的,同时导致严重出血的发生率增加。 ASPREE研究表明,在70岁以上的健康老年人中服用100毫克阿司匹林实际上并没有受益甚至伤害。

到目前为止,基于这些重要的临床研究,我们得出结论,不鼓励低风险老年人不受限制地服用阿司匹林,因为这些研究不涉及高危人群中的阿司匹林。一级预防在这种情况下的作用,因此我们还不能得出关于阿司匹林高危人群一级预防的结论。

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老年人阿司匹林的个体化治疗

2014年,日本的JPPP研究在减少非致命性心肌梗死和短暂性脑缺血发作方面获得了明显的统计学差异,但主要终点的统计数据没有差异,主要是由于出血的风险。抵消好处。事实上,这项研究与上述研究相似,但这项研究带来的研究是亚洲人通常相对较小,如果他们不区分年龄和其他相关因素,他们通常被所有人使用。是否100mg阿司匹林不适合。

来自美国的妇女健康研究也给了我们同样的灵感。该研究常规选择美国50岁以上的健康女性服用阿司匹林15年,以减少心血管事件和绝对出血风险。女性每日口服或安慰剂随机服用100毫克阿司匹林,也意味着阿司匹林组的平均剂量为每天50毫克。结果表明,在65岁以上女性的亚组中,主要心血管事件的绝对风险降低了3.1%,消化道出血的风险增加了1.6%,并且心血管事件的风险降低超出出血风险,这证明这个团体已经65岁了。上述女性亚组实际上每隔一天口服100毫克阿司匹林。

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我们的团队与全国18家医院合作,开展了一项关于低剂量阿司匹林对老年人血小板聚集和短期安全性评估的影响的研究。主要问题是75mg以下的阿司匹林是否对老年人没有影响。关注短期安全问题。该研究包括一级预防和二级预防。一级预防是基于现有的阿司匹林使用临床共识推荐的人群。选择服用阿司匹林预防心血管疾病的高危人群,包括60多年的合并。高血压,糖尿病或血脂异常,或两种或多种风险因素的组合之一与日本GPPP研究相同。既往服用阿司匹林或未服用阿司匹林的受试者。另一部分是稳定冠心病患者的二级预防。

我们将受试者分为三组,观察期为28天,并在14天时评估血小板聚集率。

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共有1194名受试者,其中594名未服用阿司匹林,600名服用阿司匹林,1,160名参加统计安全性和分析。

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在未服用阿司匹林的受试者中,50mg阿司匹林有效地抑制了血小板的聚集率。

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在先前给予阿司匹林时,基线血小板聚集率较低,组间血小板聚集率显着降低,且无统计学差异。

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由于整个研究只持续了28天,且病例数很少,因此无法得出准确的安全相关结论。然而,这项研究表明阿司匹林通常对50毫克老年人非常有效。因此,如果剂量降低,不良反应会减少吗?该研究实际上回答了个性化问题。我们期待通过未来更长,更大的研究进一步跟进和观察。

在Lancet杂志发表的2018年研究中,10项阿司匹林一级预防的大规模临床试验为个体化问题提供了相应的证据。该研究对超过110,000人进行了体重等个体数据的分析,以观察阿司匹林对血管疾病一级预防的疗效和益处。

阿司匹林(75-100mg/d)预防心血管事件的疗效随体重增加而降低,体重50-69kg的人体重受益,体重≥70kg的人体重无益;高剂量阿司匹林(≥325mg/d)≥70kg患者心血管事件减少;体重< 50公斤增加了全因死亡的风险。事实上,我们在这项研究中提出的问题是,单剂量阿司匹林不适合不同身高/体重的个体需要有针对性的个体化剂量选择。

下图显示了不同剂量的研究。

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总结

我期待有关老年人抗血栓治疗问题的更多临床研究,无论是阿司匹林还是其他抗血栓药物。应该关注个体化剂量的问题。对于高出血风险的人,预防原则应基于在开始确定抗血栓治疗之前平衡益处和出血的原则。在使用阿司匹林或抗血栓治疗方面不应过于活跃的群体应采取谨慎的原则。在积极治疗和保守治疗之间仍需要进一步平衡,以便患者能够获得最佳益处并获得更好的结果。

在阿司匹林的一级预防中,如果相对健康的70岁以上的老年人,根据现有证据,一级预防不支持常规使用阿司匹林。但是,70岁以上有风险因素的老年人是否应该使用阿司匹林进行一级预防,目前的证据不能否认或支持,需要进一步研究确认。今后,我们将积极推进抗血栓治疗相结合的阿司匹林和阿司匹林一级预防研究,努力获得更多老年人抗血栓治疗的后续治疗,让更多的老年人能够抵抗最大化栓剂的益处治疗。

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